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網(wǎng)站域名

請?zhí)顚懩�的網(wǎng)站域名，例如：m.xlxyedu.com

網(wǎng)站名稱

請?zhí)顚懩鷮?shí)際的網(wǎng)站名稱，例如：北京圣輝友聯(lián)網(wǎng)絡(luò)科技有限公司

網(wǎng)站開辦日期

在公安機(jī)關(guān)完成備案、取得備案編號(hào)日期，備案后填寫

網(wǎng)站接入方式

01○自建機(jī)房

02○托管主機(jī)

03○租賃虛擬空間

04●云主機(jī)

網(wǎng)站開辦主體

01●個(gè)人

02○政府

03○企事業(yè)單位

04○社會(huì)團(tuán)體

05○其他

網(wǎng)站性質(zhì)

01○經(jīng)營性

02●非經(jīng)營性

網(wǎng)站級(jí)別(有論壇、微博、博客選二級(jí)，其他選三級(jí))

01○一級(jí)

02○二級(jí)

03●三級(jí)

服務(wù)類型

01○支付                     02●綜合

03○論壇                     04○個(gè)人主頁（包含社交、微博、博客）

05○搜索                     06○視頻

07○通訊（包含即時(shí)通訊、電子郵箱）

08○游戲                     09○交易

開辦單位名稱/個(gè)人姓名

某某在限公司（或個(gè)人）

單位組織機(jī)構(gòu)代碼

123456789

開辦單位地址/個(gè)人居住地址

北京市海淀區(qū)中關(guān)村大街XX號(hào)XX層XX號(hào)     

開辦單位法定代表人/個(gè)人

張三

證件類型

111●居民身份證

112○臨時(shí)居民身份證

114○軍官證

990○其他證件_______

證件號(hào)碼

123456789012345678

手機(jī)號(hào)碼

12345678901

座機(jī)號(hào)碼

010-12346578

24小時(shí)應(yīng)急聯(lián)系人證件類型

111●居民身份證

112○臨時(shí)居民身份證

114○軍官證

990○其他證件_______

24小時(shí)應(yīng)急聯(lián)系人姓名

李四（與法定代表人不能是同一人）

24小時(shí)應(yīng)急聯(lián)系人證件號(hào)碼

987654321098765432

24小時(shí)應(yīng)急聯(lián)系人手機(jī)號(hào)碼

12345678901

24小時(shí)應(yīng)急聯(lián)系人

座機(jī)號(hào)碼

010-12346578

24小時(shí)應(yīng)急聯(lián)系人電子郵箱

1234@126.com

工信部許可/備案號(hào)碼

京ICP備123456789號(hào)

網(wǎng)站備案完成日期

1990年1月1日

網(wǎng)站從業(yè)人員數(shù)量

100

網(wǎng)站所屬派出所

請咨詢當(dāng)?shù)鼐游瘯?huì)、物業(yè)部門

網(wǎng)絡(luò)接入服務(wù)商

名稱

北京某某科技有限公司（填寫接入商名稱）

網(wǎng)絡(luò)接入服務(wù)商電話

40060085XX

域名注冊服務(wù)商

名稱

根據(jù)自身情況填寫

域名注冊服務(wù)商電話

根據(jù)自身情況填寫

技術(shù)支持服務(wù)商

名稱

網(wǎng)站制作公司名稱

技術(shù)支持服務(wù)商電話

網(wǎng)站制作公司電話

互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)中心、虛擬空間租賃服務(wù)商

名稱    北京某某科技有限公司      組織機(jī)構(gòu)代碼    769914XXX     

上級(jí)網(wǎng)絡(luò)接入服務(wù)商

1、     北京某某科技有限公司    組織機(jī)構(gòu)代碼  769914xxx  

2、                                  組織機(jī)構(gòu)代碼           

3、                                  組織機(jī)構(gòu)代碼           

4、                                  組織機(jī)構(gòu)代碼           

網(wǎng)站服務(wù)器存放物理地址及臺(tái)數(shù)

1、北京   請?zhí)峤粋浒腹�單咨�?/span>                      機(jī)房    數(shù)量   此處填寫用戶購買接入商的臺(tái)數(shù)  臺(tái)

機(jī)房地址：   請?zhí)峤粋浒腹�單咨�?nbsp;  

2、北京                         機(jī)房    數(shù)量          臺(tái)

機(jī)房地址：                                           

3、北京                         機(jī)房    數(shù)量          臺(tái)

機(jī)房地址：                                          

4、北京                         機(jī)房    數(shù)量          臺(tái)

機(jī)房地址：                                          

1、         （省、市）               機(jī)房   數(shù)量       臺(tái)

2、         （省、市）               機(jī)房   數(shù)量       臺(tái)

3、         （省、市）               機(jī)房   數(shù)量       臺(tái)

4、         （省、市）               機(jī)房   數(shù)量       臺(tái)

5、         （省、市）               機(jī)房   數(shù)量       臺(tái)

網(wǎng)站IP地址資源

（請按照以下示例格式填寫）

218.247.164.0-128（IP段）

218.247.166.0-256（IP段）

218.247.164.8（單個(gè)IP）

218.247.164.12（單個(gè)IP）

客戶根據(jù)自己情況填寫真實(shí)IP

其他域名

公司或個(gè)人的其他網(wǎng)站域名請?zhí)顚懺诖颂�，也可以另附表�?/span>

安全管理制度

（已落實(shí)●

未落實(shí)○）

○信息發(fā)布審核、登記制度 

●信息監(jiān)視、保存、清除和備份制度

●病毒檢測和網(wǎng)絡(luò)安全漏洞檢測制度

●違法案件報(bào)告和協(xié)助查處制度

○賬號(hào)使用登記和操作權(quán)限管理制度

○安全管理人員崗位工作職責(zé)

○安全教育和培訓(xùn)制度

○其他制度                    

安全技術(shù)保護(hù)措施

（已落實(shí)●

未落實(shí)○）

●60天日志記錄（內(nèi)容包括IP地址分配及使用情況，交互式信息發(fā)布者、主頁維護(hù)者、郵箱使用者和撥號(hào)用戶上網(wǎng)的起止時(shí)間和對(duì)應(yīng)IP地址，交互式欄目的信息等）

○具有安全審計(jì)或預(yù)警功能

○開設(shè)郵件服務(wù)的，具有垃圾郵件清理功能

○開設(shè)交互式信息欄目的，具有身份登記和識(shí)別確認(rèn)功能

●計(jì)算機(jī)病毒防護(hù)功能

○其他技術(shù)措施                        

備案單位蓋章或備案人簽字

年     月     日

公安機(jī)關(guān)蓋章

年     月    日